中村　小濱さんは介護事業コンプライアンス・コンサルタントです。スケジュールを眺めて驚きましたが、全国各地で月25～30件も研修、セミナー、講演をされている。凄まじい人気と忙しさです。なにを伺おうか考えながら来ましたが、今日は平成30年に控える介護保険のダブル改正について伺ってよろしいでしょうか。

中村

小濱

小濱　平成30年、2018年に介護保険法と介護報酬が変わります。それがダブル改正ですね。報酬については来年の議論で、今は予想の段階。現在は介護保険法の審議中で、これは年内に結論がでる。介護保険法が決まったら、新しい保険法に基づいた介護報酬の議論に入ります。

中村　社会保障審議会介護保険部会の議論をみながら、全国の経営者、事業者に「次改正はこうなる」と情報を投げているわけですね。

中村

小濱

小濱　それもありますね。通常６年に１度だけど、去年の中間改正で主にデイサービス、通所介護が大きく変えられました。定員18名以下の小規模デイが市区町村に投げられて、介護報酬が10パーセント下げられた。次の2018年は通常改正だから範囲が広くなるでしょう。

中村　報酬10パーセント減というとんでもない改正で小規模デイからは阿鼻叫喚が聞こえて、社会問題と言ってもいい大きな話題になりました。次改正は昨年の小規模デイのように全体的に大きく下げられる流れということですね。おそろしいです。

中村

小濱

小濱　具体的には去年の中間改正で自己負担１割が、今は所得が高い方から２割になりました。今は５人に１人。その自己負担をさらにアップするでしょう。その割合を引き上げていく。３人に１人とか、２人に１人とか。場合によっては全員かも。自己負担２割の線引きラインを下げて、利用者の負担を増やしていくのは決定的でしょう。

中村　さらなる報酬減、利用者負担アップと、そのような話ばかりです。訪問介護の掃除、洗濯、料理を、市町村に投げようって話もありました。

中村

小濱

小濱　それは延期。市区町村に投げるのは総合事業と呼ばれて、大きな変化はインセンティブといって、その市区町村の介護２の方が介護度１、介護度３の方が介護度２というように、高齢者の状態が改善された割合が一定以上あれば、国はその改善した市区町村に報奨金をだす。改善しなかったら出さない。

中村　多くの介護関係者が矛盾を指摘していた状態が改善されるほど、報酬が下がる自立支援のことですよね。

中村

小濱

小濱　その意味ではありません。今、議論されているのは市区町村への報酬です。介護報酬に反映させることではなく、そこの住民である利用者さんの介護度が改善した割合が一定以上あると報奨金がでるということ。なにが起こるかというと、市区町村は報奨金が欲しい。最悪なケースは、作為的に介護度の認定を厳しくして、介護度を引き下げていく。

中村　今でも自治体によって介護認定にバラつきがあることが問題になっています。それにお金が絡んでくるんですか。えー、それは介護現場に直結する一大事ですね。今まで介護度３だった方を介護度１の報酬で介護をしなければならないみたいな。

中村

小濱

小濱　コンピューター審査で、基準は厚生労働省が決めます。現在、認定更新は２年に１度。１年間で更新した利用者さんのうち、介護度２が介護度１や要支援に、介護度３が介護度２というように改善された方のパーセンテージが、仮に20パーセントというラインで、それをクリアしたらその市区町村は国からお金をもらえるわけですよ。

中村　お金が欲しい市区町村はただでさえ疲弊する介護事業所の尻をさらに叩き、国からの報奨金を取りにいくってことですか。

中村

小濱

小濱　そんな必要はない。認定のプログラムをちょっと変えるだけです。介護度が下がるので現場は報酬が下がる、事業者の収入は減る。ただでさえ事業所の収入が減れば、なにが起こるか簡単に想像つきますよね。

中村　人件費が下がり、賃金はよくて現状維持。ついて行けない事業所の閉鎖、倒産と絶望の連鎖と負のスパイラルが…。とにかく現場が大変になる。様々なトラブルも増える。総合事業は、なにもいいことがないですね。

中村

小濱

小濱　今、国は必死に介護保険制度の縮小をしているわけ。最終的には介護度３以上が、いわゆる現在の介護になる流れだよね。それ以下は市区町村にぶん投げて、「頑張ってよ」だよ。

中村　国は措置から介護保険制度で高齢者を都道府県に捨て、今度は都道府県が市区町村に捨てた、と。眩暈がしてくるネガティブな動きです。数日前の新聞報道で、市区町村から提案された介護報酬の金額が低すぎて事業者が抗議、という記事がありました。

中村

小濱

小濱　あれは事業者が混乱しているだけ。総合事業は、いままで予防サービス事業者がやっていたこと。市区町村に移るものは現行相当サービスといって、これはあまり変わらない。その下にサービスA、B、Cとあって、Aは緩和基準ということで人員基準を緩和して、主にボランティアを使ってやっていく。ボランティアを使うから人件費は安い。だから２割、３割を引き下げるよって話です。

中村　今までお金を払って介護職がやっていたことを、最低賃金どころか住民に無料でやってもらえというのは、それは生産をしないと潰れてしまう事業者の役割とは思えないし、混乱して当然かと。

中村

小濱

小濱　多くの事業者は今の予防サービスが引き継がれた現行の相当分と、ボランティアを中心に使うサービスAを一緒に考えている。今の職員を使って報酬２、３割を下げられたらやっていけない。国が考えているのは、事業者は元気な高齢者を集めてボランティアをしてもらってください、ってこと。

中村　全国的にかなり厳しい人手不足が続いています。お金をもらってもやる人がいないのに、ボランティアを使うなんて無理がありませんか。元気な高齢者が元気じゃない高齢者をみるのは地域の美談だけど、誰がそんなことをやるのでしょう。

中村

小濱

小濱　だから、そこの部分は事業者のテクニックですよ。集めるのは国でもなく、市区町村でもなく、事業者だからね。事業者が地域でボランティアを集めて、そのボランティアを使って軽度者を介護すれば安くあがるでしょって、もう国が決めつつあるわけだから。

中村　そんなに都合よくいくのでしょうか。いくらなんでも机上の空論が行き過ぎていますよ。無理だし、常識から外れている。僕も視界の範疇の民間事業者は、たぶん全社そんなことができると思えません。お金を払う介護職の確保でさえ困っているのに、ボランティアだなんて。

中村

小濱

小濱　まあ、普通に考えたら無理だよね。国としては市区町村にぶん投げたから、うまくいけば市区町村に“よかったね、偉いね”。ダメだったら、“ダメだね”ってこと。

中村　お金がないから、国民の良心みたいなものを活用するのか。市区町村はその無理のある総合事業を失敗したら、どうなるのでしょう。

中村

小濱

小濱　ペナルティはありません。国から入ってくる総合事業分のお金は決まっています。ボランティアが集まらなくて今までの事業所を使えば、その予算を簡単に超えてしまう。超えた金額は市区町村が自前で払わなきゃならないの。

中村　なんか、とんでもないことに…。市区町村は住民税とかふるさと納税を集めろってことですか。もしくは利用制限か。高齢者にサービスを使わせなければいいし、地域に迷惑がかかるってことで利用を自粛させるわけですね。すごいことになっています、事業者はもう辞めるのが一番いいですね。

中村

小濱

小濱　辞めたら、辞めた事業所の利用者と職員は残ったところに移るだけ。だから社長だけ、さようなら。国にそれだけお金がないってこと。高齢者はどんどん増える。９年後の2025年には高齢化率が30パーセントを超えます。65歳以上の高齢者は３人に１人。統計的に74歳以下の20％は要介護認定者。75歳以上の35％は同じく要介護認定者。それがどんどん増えて、給付総額も増え続ける。パンクするってこと。

中村　そこまで極端な案を実行するってことは、今までの介護保険がすでに破綻したってことですね。

中村

小濱

小濱　破綻云々は介護保険だけじゃありません。医療も年金も全部同じです。逆にいえば介護なんて微々たるもので、医療と年金のほうが遥かに大きいわけだから。

中村　限られた財源で今までの介護ができなくなったと。いろんな考えがあるだろうけど、ただでさえ危機的状況にある介護にそこまでのしわ寄せをするより、高度医療をやめて、早く亡くなってもらえばいいじゃないですか。

中村

小濱

小濱　それは一つの正論ではあるけど、結局、医師会がいます。上層部の力関係とか歴史が違うんですよ。医師会は国にたくさん献金をしているわけです。議員は邪険にできないでしょう。介護には医師会のようなグループはありません。極端にいうと将来的には、お金がある高齢者しか介護サービスは受けることができなくなるでしょうね。２割負担は単なる過程でしかないから、最終的には３割負担。もっと負担させるかもしれないし。

中村　３割負担になると、介護度５で12万円じゃないですか。あ、でも高額介護サービス費支給制度があるのか。

中村

小濱

小濱　介護保険の自己負担額には医療と同じように天井がある。それ以上は払わなくていい。今は３万7200円。今度は４万4200円。単純に２倍、３倍ではありません。

中村　介護度５の自己負担上限は、今は３万6000円くらい。２割負担になると７万2000円。だけど、その金額を払うわけじゃなくて３万7200円の上限で打ち止めってことですね。

中村

小濱

小濱　ただね、介護度って三角形。介護度４、介護度５の方は少ない。ほとんどが介護度１、介護度２なわけです。そうすると介護度１の上限は１万6000円。２割に負担になると３万2000円、だから介護度１の方は今回の改正でストレートに倍になる。軽度の方々が単純に倍負担になったら、サービスは、お金を持っている人以外は使わない。要するに、給付総額が減っていく。さらに年金も下がるし。

中村　使いづらくして給付費を圧縮するわけですね。そうやって財政が厳しい制度維持をはかるのか。勉強になります。でも、現場感覚だと一番手がかかるのが介護度１、介護度２程度の歩ける認知症の方々じゃないですか。全国最悪の地域になれば、認知症老人の徘徊まみれとか、事故で毎日電車が止まるとか、路上に遺体がゴロゴロ転がっているとか、そうなるじゃないですか。

中村

小濱

小濱　まあ、そうですね。医療だって、精神病床から精神病の方々を出そうとしているでしょう。そうすると巷に精神疾患の方とか、認知症の方が自宅で過ごすようになる。だから介護だけの問題じゃなくて、医療の問題でもあります。

中村　そのリスクや危険性を理解しながら巧妙に使いづらくすることは、国は認知症の方々が地域を徘徊しまくる社会にすることを決断したってことですね。えー、マジですか。

中村

小濱

小濱　そうだよ。このまま制度を続ければ、間違いなく破綻するから。国はお金がないんです。今の介護保険制度を作り始めたときって、日本の高齢化率は７パーセント、今は26パーセント、環境が全然違う。そうなることはわかっていたけど、結局政治は、そのときしか見ないんですね。今の借金は子孫の借金で、政治家は子孫のことは考えてないからね。

中村　政治家は選挙があるから、今が大事。もっというと選挙に勝つことが大事。それは今に始まったことではないですが、その政治に振りまわされるってことは、介護事業所は振り回されて混乱し続ける。混乱まみれで、あと30年、40年なんとか頑張れってことですか。

中村

小濱

小濱　事業者のほとんどは現状を知らない。情報をとってない経営者ばかり。だからこの先の介護保険がどうなるか、近々の２年後の2018年にどうなるか、あまり知らないと思いますよ。去年の中間改正の混乱どころではない、厳しいことになるでしょうね。

中村　とんでもない話をありがとうございました。後半も平成30年のダブル改正、総合事業についてのお話をお願いします。

中村