前編は事業所だけでなく、介護事業所や介護保険というツールを使いながら地域を巻き込む。超高齢社会の中で介護から地域つくりをする、という話でした。そこには小規模多機能の時間単位ではない、月単位で介護報酬が決められている包括報酬だからこそできるマネジメントがあった。

中村

菅原

包括報酬のいいところは限度額という概念がない。先行してパワーをかけることで、あとから介護量が減ることも多い。高齢者が地域に戻るお手伝いをすることで、最終的にお友達たちがみてくださって、あなたはもう来なくていいってなることもある。最初は簡単じゃないし時間もかかる。地域へつなぐとき、『認知症は大変、無理』って周りが感じていることもある。だから“つなぐ”まではスタッフが一緒に行く。そのうち『来なくていいよ』と言われるけど『つなぎっぱなし』になるとトラブルがあった時に、二度と受けてくれなくなる。だから電話してくれれば、すぐに駆けつけますと言ってある。僕らの役割は『つなぐ』ことと同時に、周囲が困らない様に『下支える』ことだと感じています。

ケアプランで決められた通りに、時間単位で介護サービスを提供する一般的な介護とは全然違います。要介護になっても諦めることなく、さまざまなつながりを維持すれば、確かに元気になる可能性は高くなりそう。

中村

菅原

積極的に外に出ていくことで、地域の人たちがケアを手伝ってくれると、サービス提供する総量は必然的に減っていく。それが小規模多機能のマネジメントで、自分たちで全てやるわけじゃない。地域力を最大化していく努力をする。団地という地の利もある。そこが他事業所と違うところですね。まだまだ出来ていないことばかりですが。

高齢者の状態の改善＝サービスの総量が下がる。地域がうまくまわればそれが機能する、地域がまわらなければ高齢者は悪化してサービス総量は横ばいか増加。お金もかかるし、スタッフも地域住民も苦しいままになる。説明してもらうと、どちらがいいのかは明白ですね。

中村

菅原

元々フラダンスをしていたおばあちゃんは、腰が痛くなって要介護になって教室に行くのを断念した。でも、再開してフラダンスに戻ると腰痛がなくなった。腰痛体操の動きが自然とフラダンスに入っている。世間一般の理学療法やリハビリをさせるより、好きなことをやるってことの方が全然自然だと思う。勝手に元気になります。

高齢者が元々いた居場所に戻して地域を巻き込むとなると、本当に徹底した個人対応です。初期に思いっきり労力をつぎ込むとのことなので、最初は赤字になりますね。

中村

菅原

重点的にやるときは朝７時半から９時まで訪問、そこから９時から19時まで通い、19時半から就寝の22時まで訪問とか。これは自費でやったら月70万円くらいかかる。必要と判断したら、最初のうちはそこまでやることもありますね。

さすがに事業所継続のためにも、良くなってもらうしかないですね。早朝、夜の訪問から減らして、最終的には通いも地域が見てくれるというケースもあると。

中村

菅原

小規模多機能につながってくるケースは既存の居宅サービスで支え切れなくなってから紹介されることが多いので、初期労働投資型のマネジメントにならざる得ない。最初はしんどい。事業所立ち上げの頃は自分がカラダを張るしかなかった。人の命を、生活を支えるって、場合によってはそれくらいの覚悟がないとできないと思っています。 さすがにスタッフにそれはさせられないですが。スタッフや周りに相当助けてもらいながら改善を重ねて、なんとか今の状態になれました。

そうやって好きなものを食べたり、誰かと話したり、徹底した個別対応して、高齢者と真摯に向き合っていれば状態は改善するものなのでしょうか。

中村

菅原

うちの利用者さんは４～６割くらいが改善しています。来たときは認知機能が低下して、ご飯も食べないし、動きたくもないという状態だった人がいた。すき焼きだったら食べたいって話を聞いて、すき焼きにしたらご飯をおかわりしたり、歩かなかったのに機嫌がよくなって流しまで食器を片づけたり。元気になっちゃう。それが生活だし、本来は当たり前なんですよね。

楽しいか楽しくないか、美味しいか美味しくないか。そういう単純なことか。一般的な介護とは全然違います。これから自立支援介護になるなら、多くの介護事業所は考え方を一度リセットしないとうまくまわらないでしょうね。

中村

菅原

僕は理学療法士の資格はもっていますが、身体的な機能訓練はあまり必要ないと思っています。やっぱり肉体的なことより、精神的な部分。不安があっても誰かが助けてくれるって安心感みたいなものがあると、積極的になって元気になる。あと、少しの“やりたいこと”ができていると健康になってくように感じます。

しかし、やりたいことを、たくさんやるのは介護ではない。その一線が難しい。一歩間違えば、現役世代ばかりが疲弊する高齢者天国になってしまう。

中村

菅原

“本人中心のケア”は違うと思っています。だって、僕ら自身が自分中心に生きていない。さまざまな関係性の中で生きている。だから利用者さんと家族には「本人中心にはならないですよ」って話しています。我慢してもらうところはしてもらわないと、みんなが好き勝手なことを言っていたらスタッフの負担が大きくなるばかりですから。

生活は無限、責任者のリーダーシップと裁量は本当に難しそう。１人のスタッフが熱くなってサービス過多になっても困るし、やる気がなければ高齢者は悪化して負の連鎖になる。離職が高いと成り立たないですね。小規模多機能は他サービスより、経営者、管理者を選びますね。

中村

菅原

今は統合失調症の方が２人いて、けっこう大変な時期。その方々の状態によって、突然予定が全部変わります。夜中に電話がかかってきたり、朝迎えに行っても聞いていないみたいな。どこのデイにも断られて、うちに来ました。

まあ、小規模事業所はそういう役割ですが、どこの事業所にも断られている方を、どうして菅原さんが受けるのでしょう。

中村

菅原

最初にうちに来たとき、突然車で来た。前が見えないまま運転したとか言っていて、これはまずいなと。スタッフが確認したら、本当に赤信号とか無視していたので。子供とか住民が轢かれるのは時間の問題だねって、勘弁してほしいねって話になりました。

住民の精神疾患とか困難事例は、まず包括支援センターとか役所の領域だし、精神疾患者の危険運転は警察の範疇ですよね。子供が轢かれる可能性の予防は、介護事業所の仕事からは離れています。

中村

菅原

当然、包括とか役所、警察にも相談しました。でも、結局どこも動けない。枠組みから外れているみたいで、本来は僕らがやるところではないけど、スタッフとも話して事故が起こったら地域住民として納得ができない。それでやることになりました。

大事故が起こって被害甚大にならないと動きようがない、ってことでしょうね。でも役所がやらないことを、職務外の案件であっても地域のために背負うってことですか。

中村

菅原

自分たちのためですね。本当はその気持ちを一人一人が持てばいいと思う。隣近所にそういう人がいたら、自分が轢かれるかもしれない。他人事じゃなくて、自分事ですね。

包括報酬の裁量の大きさや可能性はわかりますが、現在の介護報酬削減の様子をみていると、そうやって意識高い人とか、なんとかしたい人に全部押しつけるみたいな流れじゃないですか。悪い言葉でいえば、人の善意を喰うというか。

中村

菅原

介護事業所の領域は超えていますよね。小規模多機能が元々地域作りのためのツールだということと、地域が隣近所でちょっと手伝ってくれれば、介護じゃなくても解決できることはたくさんある。今はまだ気づいてしまった自分たちが多少損しても突っ込んでいかないと、って状況ですね。

自分が生きる場所を潰されないため、自分たちが動いて示して住民に啓発するってことか。菅原さんの啓発を聞かなかったら、地域は破綻の可能性がある。さらに、子供が轢かれて死ぬ地域になってしまうと。

中村

菅原

だから、僕ら自身も地域住民でないとつとまらない。なのでスタッフの移住も後押しするし、一緒に生活しながら、自分たちが生きていく場所は自分たちで作っていこうってこと。小規模多機能はそのためのツールでしかなくて、たまたま介護が社会保障で一番使いやすいのでそうしているだけです。

徹底した個別対応で、もう瞬間で変わっていく。ケアプランにするのが難しそうですね。

中村

菅原

僕自身がプランをもって生きていないので、あらかじめ紙にまとめるのは難しい。誰かの人生をプランとしてコントロールするのは無理がある。例えば骨折した人が元気になるために筋トレというならプランニングできる。週２回フィットネスクラブに行って、ここを目指しましょうと。でも生活になると、あらかじめプラニングできない。だから通いは週１回～７回とか、訪問１日０回～10回とか。そんなプランです。

地方分権なので自治体によって違うでしょうが、小規模多機能はアバウトなプランでも認められやすいのですね。

中村

菅原

自治体に理解がないとダメと言われます。藤沢市は福祉部が柔軟性あって理解がある。だいぶやり取りはしましたけど。ただプールに関して、先日実地指導があって。指導に来た介護保険課の職員はプールとかフラダンスとか、私は介護とは認めません！とか言っていた。どうしてですか？と話し続けるしかないです。

身体機能の維持改善のためにプールという理由があったわけですよね。プールだとモチベーションも上がるし、身体機能の改善にもつながる。

中村

菅原

やり過ぎちゃうことに関しては包括報酬なので、こちらが赤字になるだけ。市がどうこういう問題じゃないって。身体機能の維持のため屋外歩行を１キロするというプランはOKで、どうしてプールがダメなんですかって話し合いました。

やり過ぎという意見ですか。難しいですね。自治体が職員の裁量で社会資源潰しみたいなことをして、介護現場が破綻する地域も出てきそう。藤沢市は柔軟なのでいい事業所が生まれているけど、逆のパターンも多そう。大問題ですよ。

中村

菅原

ただ、やり過ぎる問題は難しい。本人がしたいこと、家族がしてほしいこと、スタッフがやりたいこと、地域として必要なこと、その中でケアとしてどこまで必要なのかは、明確にする必要はある。ただ藤沢市の考えは、（理由が明確なら）やり過ぎる事業所があったら放置しておけばいいんじゃないのって。やらないことは問題だけど、やり過ぎるぶんにはいいって。どこの事業所を選ぶのかは住民、って考えでした。

外野から口出ししないで、泳がせてくれるという意味ではありがたいですね。今日はありがとうございました。包括報酬の可能性を聞けたのが収穫でした。

中村